アンケート

Ｑ 1.

会員番号

Ｑ 2.

来店日
（例：2006/3/21）

Ｑ 3.

お客様は？

女性

男性

カップル

Ｑ 4.

来店回数

初めて

5回未満

10回未満

10回以上

Ｑ 5.

お客様の年齢

20〜25歳

26〜29歳

30〜35歳

36〜39歳

40〜45歳

46〜49歳

50歳代

60歳代以上

Ｑ 6.

希望の異性
（複数選択可）

20代

30代

40代

50代

60代以上

Ｑ 7.

本日の出会い

1人

2人

3人

4人

5人以上

Ｑ 8.

素敵な出会い

有

無

Ｑ 9.

相手に希望する事

Ｑ 10.

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